Monografie je upravenou verzí disertační práce autorky. Uceleně shrnuje epidemiologické aspekty související s racionální geriatrickou preskripcí, farmakologické změny ve stáří a jejich dopad na změněnou terapeutickou hodnotu léčiv. Upozorňuje na rostoucí význam geriatrických a gerontologických znalostí, demografické stárnutí populace a specifika racionální geriatrické preskripce. Předmětem zájmu učebnice je mimo jiné i dosud nedostatečně respektovaný koncept léčiv potenciálně nevhodných ve stáří. Monografie propojuje poznatky aplikované geriatrické farmakologie s farmakoepidemiologickým přístupem, nezbytným pro racionální individualizovanou léčbu. Jedná se o praktickou příručku účelné a bezpečné farmakoterapie ve stáří určenou všem zdravotníkům, kteří se zabývají předepisováním léků a úpravami lékového režimu u starých nemocných.

ÚVOD
1. DEMOGRAFICKÉ STÁRNUTÍ POPULACE, NÁRŮST SPOTŘEBY LÉKŮ A RACIONALITA SOUČASNÉ GERIATRICKÉ PRESKRIPCE
1.1 Demografické stárnutí populace
1.2 Prognózy zdraví a nemocnosti budoucí seniorské populace
1.3 Nemocnost navozená léky, zdravotně-sociální a ekonomické důsledky
1.4 Geriatrie jako samostatný a nedostatečně respektovaný obor
1.5 Literatura
2. FARMAKOLOGICKÉ ZMĚNY VE STÁŘÍ A JEJICH VÝZNAM PRO RACIONÁLNÍ GERIATRICKOU PRESKRIPCI
2.1 Změny farmakokinetiky ve stáří a jejich klinické důsledky
2.2 Změny farmakodynamiky ve stáří a jejich klinické důsledky
2.3 Literatura
3. SPECIFICKÉ RYSY GERIATRICKÉ PRESKRIPCE
3.1 Význam individualizované farmakoterapie ve stáří
3.2 Nejčastější chyby v geriatrické preskripci
3.3 Literatura
4. LÉČIVA POTENCIÁLNĚ NEVHODNÁ VE STÁŘÍ – ZÁKLADNÍ KONCEPT, FARMAKOLOGICKÉ A FARMAKOEPIDEMIOLOGICKÉ ASPEKTY
4.1 Koncept léčiv potenciálně nevhodných ve stáří
4.2 Standardní kritéria léčiv potenciálně nevhodných ve stáří
4.3 Kardiovaskulární léčiva potenciálně nevhodná ve stáří (Beersova kritéria z roku 2003)
4.4 Psychofarmaka potenciálně nevhodná ve stáří (Beersova kritéria z roku 2003)
4.5 Literatura
5. PRESKRIPCE LÉČIV POTENCIÁLNĚ NEVHODNÝCH VE STÁŘÍ V EVROPSKÝCH PODMÍNKÁCH
5.1 Poznatky o užití léčiv potenciálně nevhodných ve stáří ve Spojených státech a v Evropě
5.2 Evropská studie potenciálně nevhodných léčiv
5.3 Literatura
ZÁVĚR
SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK
O AUTORCE

Autorka zvolila téma, kterému je do současné doby zvláště v českých poměrech věnováno velmi málo pozornosti ve srovnání s četností výskytu a závažnosti možných komplikací při podávání nevhodných léčiv a jejich kombinací nemocným staršího věku. Zvláště kladně je nutno hodnotit přípravu edukačního materiálu pro pre- i postgraduální vzdělávání lékařů a farmaceutů v rámci vypracování disertační práce.
V úvodní části se autorka zmiňuje o zdraví a nemocnosti budoucí seniorské populace v podobě obou modelů - tedy medicíny zachraňující a preventivní - a správně poukazuje na to, že v současné době žijeme stále ještě v duchu medicíny zachraňující, kdy de facto řešíme odkaz minulých let, kdežto v budoucnu by měla převážit medicína preventivní s očekávaným zlepšením zdravotního stavu a soběstačnosti v mladších kategoriích seniorů a koncentrací polymorbidity do období dlouhověkosti. Velmi správně je v úvodní kapitole charakterizována situace v ČR, kdy socioekonomický dopad polékových reakcí ve stáří zatím nebyl důsledně studován, není tudíž v místních podmínkách vyhodnocen, a tedyje podceňován.
Z hlediska obsahového jsou v práci uplatněny stěžejní publikace autorky, které prošly recenzemi v renomovaných časopisech, tedy není třeba se zamýšlet nad jejich odbornou či jakoukoli jinou úrovní. V souhrnu jsou navržena praktická opatření, která by měla vést ke zlepšení situace v informovanosti lékařské veřejnosti o rizicích terapie starších nemocných a k zodpovědnějšímu přístupu při sestavováni jejich léčebného schématu. Pozoruhodná je příloha obsahující připomínky redakce JAMA. Příloha obsahující Minimum Data Set dává zčásti nahlédnout do objemu práce, který bylo nutno odvést v rámci studie, která je podkladem pro publikaci v časopisu JAMA.
Po stránce formální je práce přehledně členěna, psána čtivě, stylisticky i gramaticky správně, v celé práci jsem nalezla pouhé dva překlepy.
Vlastní publikační aktivita autorky je velmi impresivní a několikanásobně překračuje limity požadované pro daný stupeň vědecké hodnosti. Také z osobního kontaktu znám autorku jako velmi erudovanou vědeckou pracovnici srealistickým vhledem do klinické problematiky.
Celkově disertační práci hodnotím velmi kladně a doporučuji k obhajobě.
K autorce mám následující dotaz: Počítá se do budoucna z hlediska klinické farmakologie s vypracováním doporučených schémat léčiv pro starší nemocné jako protikladu k seznamu léčiv nevhodných?
Z recenzního posudku: Prof. MUDr. Hana Kubešová, CSc.

---

Práce kolegyně Fialové má svým složením klasickou strukturu:
Úvod, cíle, teoretická část, experimentální část. Avšak hlavní těžiště práce leží na třech pracích, kteréjsoujiž publikovány a tvoří ucelený soubor.
Celkem je práce sympaticky stručná, velice přehledná a tvoří překvapivě kompaktní a přitom komplexní práci, která podle mých znalostí nemá v českém písemnictví obdoby.
Úvod popisuje jenom nejdůležitější údaje a přehledné publikace, které jsou dostupné v zahraničním a našem písemnictví. Jedná se vlastně pouze o získání relevantních údajů o stárnutí populace a o významu, který to bude mít na podmínky u nás. Jsou uvedeny i základní údaje o celosvětovém vývoji. Důležitá je vazba na stárnutí a nemocnost a z toho vyplývající i stoupající farmakoterapie. Hlavní důraz v úvodních částech je položen na specifícitu terapie v geriatrii, zejména zvláštnosti účinku různých léčiv.
Cílem teoretické části bylo shromáždit poznatky o změnách ve stáří, které mohou ovlivňovat účinek léčiv a dále zhodnotit dosud publikované údaje o kritériích pro léčiva "nevhodných používat" ve stáří.
Základní fyziologické i patofyziologické změny ve stáří, které ovlivňují farmakokinetiku a farmakodynamiku, jsou velice dobře a přehledně zpracovány v publikaci z roku 2002 (Remedia). Tabulkové zpracování velmi přehledně dokumentuje jednotlivé typy možného ovlivnění účinku léčiv včetně metabolických interakcí a porušené eliminace. Předností práce je, že se věnuje i ovlivnění kognitivních funkcí a behaviorálním změnám, které mohou používání léčiv provázet. Tento přístup nebývá obvyklý ve farmakologické literatuře, protože se podobné práce obvykle soustřeďují pouze na farmakokinetické parametry a nekalkulují se změnami mozkových funkcí. Publikovaný přehled stále slouží jako základní informace i pro informační centra o léčivech.
Další část práce se zabývá konceptem "léčiv nevhodných ve stáří". Zejména úvodní část velice přehledně zpracovává historii konceptu léčiv nevhodných ve stáří se sledováním logiky vytvářených "kritérií" pro zařazení mezi tato nevhodná léčiva. Jasně je dokumentován vývoj názorů v této oblasti s uvedením důvodů pro změnu nebo doplnění kritérií. Tady bych si dovolil položit koncepční otázku - jaký názor má kandidátka na možný vývoj a upřesnění kritérií výběru léčiv pro jejich zařazení mezi "nevhodná ve stáří". Zejména nakolikje možno mluvit jenom o aspektu kvalitativním (výběr látek), nebo nakolik by bylo vhodné kritéria doplnit o aspekt kvantitativní (to je o dávkové rozmezí).
Uvedený přehled látek chápujako výběr nejdůležitějších skupin, které jsou z hlediska reakce starších lidí nejdůležitější.
V této souvislosti bych se rád zeptal autorky, jaký má názor na možnost zpracování léčiv "nevhodných ve stáří" pro účely lékových databází, kde zatím tento údaj chybí a pokud není součástí SPC, tak obvykle není udáván.
Hlavní a nejvýznamnější část práceje studie o používání léčiv v domovech pro staré lidi. Tato práce, jejíž je kandidátka hlavní autorkou, shrnuje údaje o užívání potenciálně nevhodných léčiv u 2707 seniorů v domovech pro staré lidi ve vybraných zařízeních České republiky, Dánska, Finska, Islandu, Itálie, Holandska, Norska a Velké Británie. Celkové údaje doplňuje podrobná metodika a analýza charakteristiky populace zahrnuté do studie. Jedná se o unikátní práci, která je výjimečná i v mezinárodním srovnávání. Podle přijatých kritérií užívalo ve sledované populaci nevhodná léčiva 19,8% seniorů. Ovšem prevalence používání nevhodných léčiv se pohybovala ve velkém rozmezí 5,8% v Dánsku až 41,8 v České republice. Ovšem procento použitých léčiv bylo výrazně ovlivněno výběrovými kritérii. Analýza medikace při použití různých přístupů selekce nevhodných léčiv patří mezi výrazné přednosti předložené práce. Je smutné, že Česká republika drží primát mezi používání nevhodných léčiv - výrazně k tomuto postavení přispívá vysoké (20,3%) používání pentoxifylinu, kteréje velice populární a o jehož nevhodnosti běžné informační zdroje mlčí, nebo naopak jej ve stáří doporučují v široké informační oblasti. Ovšem jeho zařazení mezi riziková léčiva není podle mého názoru jednoznačné.
Chtěl bych se kandidátky zeptat najejí názor o zařazení pentoxifylinu mezi riziková léčiva a důvody, které vedou kjeho případnému zařazení.
Se závěry uvedenými v práci plně souhlasím. Diskuse o srovnání situace v Evropě a v USAje vedená velice věcně a zajímavě. Porovnání s dosud publikovanými výsledky z USA ukazují podobnou situaci a přibližně srovnatelné podmínky.
Velice bych se přimlouval za zahájení diskuse o evropských kritériích pro výběr léčiv potenciálně nevhodných pro podávání ve stáří. Pravděpodobně by bylo vhodné se také opírat o spotřební data a jejich vazbu na používání léčiv u starších lidí a přihlédnout při hodnocení také k prokázané spotřebě a hlavně k vývoji v čase. Zatím se ani při sestavování klinických metodických postupů pro jednotlivé odbornosti (s výjimkou geriatrie) o speciálních věkových skupinách nehovoří.
Cílem hodnocení by mělo být upozornění o nevhodnosti používání ve stáří v základních informacích o léčivech - zejména SPC u jednotlivých přípravků a zahrnutí těchto údajů do základních informačních databází, ovšem za předpokladu relativně širokého konsensuálního přístupu.
Závěr
Předložená práce je velice aktuální výběrem tématu, protože nebezpečí medikace ve stáří se stává významným sociálním i i zdravotnickým problémem, který je však stále podceňován. Základem předložené práce jsou již tři publikace, z nichž poslední má naprosto špičkovou úroveň a vysoce přesahuje nároky kladené na disertační práce.
Závěryjsoujasně a kriticky formulovány a svědčí o vysoké profesionální úrovni kandidátky. Celkově hodnotím předloženou práci jako výjimečnou, která splňuje všechny požadavky kladené na tento typ disertační práce a prokazuje schopnost kandidátky vědecky pracovat. Doporučuji práci přijmout a nemám k ní žádné připomínky.
Z recenzního posudku: Prof. MUDr. Jan Švihovec, DrSc.